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Oct 26, 2023

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Un homme de 36 ans en bonne santé s'est présenté à l'urgence avec une histoire de drainage de 2 semaines

Un homme de 36 ans en bonne santé s'est présenté au service des urgences avec une histoire de 2 semaines de plaies drainantes de la cuisse droite.

Il a subi une fracture ouverte de la tige du fémur droit 2 ans auparavant à la suite d'un accident de moto alors qu'il vivait en République dominicaine. Il a d'abord été traité par une irrigation et un débridement et un clou intramédullaire du fémur droit. L'année suivante, il a subi une autre chirurgie de révision inconnue.

Lors de sa première présentation à notre établissement, il s'est plaint de douleurs distales à la cuisse, qui étaient pires avec la mise en charge ainsi que des limitations de l'amplitude des mouvements du genou en tant que plainte secondaire. Le patient a eu une incision latérale de la cuisse qui s'étendait sur toute la longueur de son fémur, avec deux sites de drainage actif (Figure 1). Son amplitude de mouvement du genou était limitée à 0° à 45° et il était neurovasculairement intact distalement. Cliniquement, sa jambe droite est apparue environ 3 cm plus courte que la gauche. Les marqueurs inflammatoires initiaux ont démontré une vitesse de sédimentation élevée des érythrocytes de 7 et une protéine C-réactive de 2,8.

Le patient était suspecté d'avoir une pseudarthrose infectée du fémur. Il a été emmené au bloc opératoire pour le retrait du matériel, l'irrigation et le débridement, et la résection osseuse hypertrophique avec la mise en place d'un clou intramédullaire et de perles antibiotiques (Figure 2A).

Une biopsie et des cultures peropératoires ont été prises, qui ont montré un Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline et une bêta-lactamase à spectre étendu Klebsiella pneumoniae. Le méropénème et l'ertapénème IV ont été administrés pendant 6 semaines. Après un congé antibiotique de 2 semaines, ses marqueurs inflammatoires s'étaient normalisés. Pour assurer l'éradication de l'infection, une biopsie ouverte supplémentaire a été réalisée. La biopsie n'a révélé aucun organisme infectieux en culture.

Après que sa biopsie ouverte et ses cultures aient confirmé l'éradication de l'infection, un scanner a été réalisé pour évaluer et quantifier l'inégalité de longueur de la jambe du membre inférieur droit. Le patient présentait une différence de longueur de membre de 3,5 cm à la suite de ses interventions chirurgicales précédentes (figure 2B).

Voir la réponse ci-dessous.

Notre objectif était de remédier à sa différence de longueur de jambe et, finalement, d'obtenir une union osseuse fémorale dans un alignement acceptable. Après avoir envisagé diverses modalités de traitement, le transport osseux assisté par plaque avec l'utilisation d'un clou d'allongement magnétique interne du membre a été utilisé. Dans ce cas, le clou intramédullaire extensible magnétique Precice (NuVasive) et le placage (Synthes) ont été utilisés.

Initialement, le patient a été emmené au bloc opératoire où le clou intramédullaire précédemment placé a été retiré et une résection supplémentaire de 8 cm a été réalisée en raison de l'os résiduel non viable (Figure 3A). Pour remédier à la perte osseuse de 11,5 cm (écart de longueur de jambe de 3,5 cm plus résection de 8 cm), une ostéotomie a été pratiquée dans la région sous-trochantérienne du fémur pour créer un segment de transport médian à transporter avec le clou intramédullaire magnétique Precice (Figure 3B). Des ostéotomies plates ont été réalisées sur la face distale du segment de transport et la partie proximale du segment distal pour être parallèles à l'articulation du genou et permettre un meilleur contact de surface une fois amarré. Le clou a ensuite été placé antérograde dans le fémur proximal (segment 1) et verrouillé sur le segment de transport médian (segment 2). Une plaque de 4,5 mm a été profilée et appliquée antérieurement avec des vis bicorticales fixant le segment proximal (segment 1) au fémur distal (segment 3) pour guider le segment de transport et aider à maintenir l'alignement fémoral. Des billes antibiotiques locales de sulfate de calcium absorbable ont été placées à titre prophylactique, compte tenu de ses antécédents d'infection (figure 3D). L'allongement magnétique a ensuite été débuté au jour 7 postopératoire à raison de 0,75 mm par jour.

Une fois que le clou a été allongé au maximum de 8 cm, le patient a été renvoyé au bloc opératoire pour "réinitialiser" ou inverser la longueur du clou afin de permettre un allongement fémoral continu.

Un mois après la remise en place du clou, le segment de transport (segment 2) était désormais en contact avec le segment distal (segment 3) et considéré comme « ancré » (remplissage de la résection de 8 cm). Pour remédier à l'écart de longueur de membre restant de 3,5 cm, une intervention chirurgicale ultérieure a été entreprise au cours de laquelle le segment de transport et le segment distal ont été fixés l'un à l'autre avec des vis bicorticales à travers la plaque fémorale. Les vis à travers la plaque du segment proximal (segment 1) ont été retirées et l'os allongé pour le déficit final de 3,5 cm (Figure 4A). Deux mois plus tard, après l'achèvement du processus d'allongement, un scanner a confirmé des longueurs de jambe égales (Figure 4B).

Ensuite, dans le cadre de sa procédure par étapes planifiée, les vis de la plaque ont été transformées en unicorticales dans tous les segments pour maintenir la longueur ; le clou centromédullaire magnétique a été retiré et un clou fémoral verrouillé antérograde couvrant tous les segments a été placé. Les vis unicorticales du segment proximal ont été retirées et la partie proximale de la plaque fémorale a été coupée et retirée. L'ossification hétérotopique médiale au site d'amarrage a également été réséquée au cours de cette procédure (figure 5A). Au cours des mois suivants, l'imagerie en série a continué à démontrer une cicatrisation par intervalles au niveau de tous les segments et un alignement approprié.

Environ 18 mois après sa dernière intervention, le patient avait encore une amplitude de mouvement du genou droit significativement limitée de 0° à 50°, similaire à sa présentation initiale. À ce stade, il est retourné au bloc opératoire pour une dernière intervention chirurgicale au cours de laquelle il a subi une plastie quadriceps formelle de Judet avec retrait de la plaque fémorale restante. Tous les tissus cicatriciels hypertrophiques et les adhérences intra-articulaires ont été excisés et une libération médiale a été réalisée (Figure 5B).

L'amplitude de mouvement de son genou s'est considérablement améliorée, passant de 0° à 115° de flexion 4 mois après sa dernière intervention, et il marchait sans douleur et sans aucun appareil d'assistance. Les radiographies lors de cette visite ont démontré une consolidation continue, aucune complication matérielle et un alignement acceptable des membres avec d'excellents résultats rapportés par les patients (Figure 6).

La pseudarthrose infectieuse du fémur est une complication rare mais dévastatrice qui peut entraîner une morbidité et une altération fonctionnelle importantes. Elle est généralement causée par une contamination bactérienne du site de la fracture, entraînant une altération de la cicatrisation. L'incidence des pseudarthroses infectieuses serait comprise entre 0,7 % et 15 % chez les patients présentant des fractures du fémur. Les fractures ouvertes présentent un risque plus élevé de pseudarthrose infectieuse, avec des taux signalés comme étant trois à 10 fois plus élevés que ceux des fractures fermées. Les objectifs du traitement de la pseudarthrose infectieuse comprennent l'éradication de l'infection, le traitement de la perte osseuse ou la restauration de l'anatomie et la réalisation de la consolidation osseuse, ce qui nécessite souvent une approche multidisciplinaire.

Dans ce cas, le patient avait une histoire compliquée. La première étape consistait à éradiquer l'infection, comme indiqué ci-dessus. L'Infectious Disease Society of America recommande que les antibiotiques soient choisis en fonction des résultats de culture et de sensibilité et que le traitement se poursuive jusqu'à ce que les paramètres cliniques et de laboratoire se soient normalisés, comme cela a été fait dans ce cas.

Les options de traitement modernes pour la perte osseuse fémorale comprennent les autogreffes/allogreffes structurelles, les greffes osseuses vascularisées, la technique de la membrane induite (Masquelet), le transport osseux avec cadre en fil de tension d'Ilizarov et le transport osseux avec des tiges magnétiques. La sélection de la modalité de traitement optimale pour traiter la perte osseuse fémorale nécessite une compréhension approfondie des options et une analyse critique de l'hôte.

Les autogreffes/allogreffes structurelles sont principalement utilisées pour les petits défauts osseux. Certaines autogreffes structurelles, telles que les greffes de péroné libre vascularisé, se sont révélées prometteuses dans des déficits plus importants. Cependant, les greffes osseuses vascularisées sont généralement envisagées lorsque des facteurs métaboliques, mécaniques, environnementaux et liés à l'hôte compromettent la consolidation.

Alternativement, le transport osseux avec le fil de fer fin de tension d'Ilizarov a fait ses preuves dans la correction des écarts de longueur des membres, des déformations angulaires et des défauts segmentaires des os longs depuis les années 1960. Malheureusement, les cadres en fil de fer fin d'Ilizarov sont associés à une courbe d'apprentissage technique et sont associés à des taux de complications élevés. Une série rétrospective de 50 patients traités par débridement radical et ostéogenèse par distraction des pseudarthroses fémorales infectées a trouvé un taux de complications de 100 %. Les 50 patients étudiés souffraient d'infections des voies articulaires et des diminutions statistiquement significatives de l'amplitude de mouvement du genou ont été notées dans cette cohorte. Un patient a nécessité une désarticulation de la hanche secondaire à un sepsis. D'autres complications comprenaient le relâchement des fils ou des broches, une infection profonde, une compression externe de la cuisse due à un anneau trop serré, une déformation en équin, une thrombose veineuse profonde et des saignements. L'adhésion du patient au protocole de traitement et les limitations de la vitesse d'allongement peuvent rendre cette technique sous-optimale pour les gros défauts, en particulier chez un patient présentant une raideur préexistante du genou.

Au cours des dernières décennies, l'utilisation de la technique membraneuse induite (Masquelet) pour les défauts osseux a gagné du terrain. La technique de la membrane induite est une intervention chirurgicale en deux temps utilisée pour traiter la perte osseuse. La première étape implique l'implantation d'une entretoise en ciment osseux, qui induit la formation d'une membrane autour de celle-ci, suivie du retrait de l'entretoise et du remplacement par une greffe osseuse dans la deuxième étape.

Une méta-analyse de 13 études portant sur un total de 711 cas a comparé les résultats cliniques de la technique de Masquelet (342 patients) et de la méthode de transport osseux d'Ilizarov (369 patients) pour le traitement des défauts osseux infectés des membres inférieurs. Les résultats ont montré une différence statistiquement significative en faveur de la technique de Masquelet en termes de coûts d'hospitalisation, de durée de la dernière union, de délai d'appui complet, de qualité de vie et de risque de complications. Cependant, la technique Masquelet présente certaines limites, telles que l'espaceur de ciment osseux utilisé dans la première étape qui peut causer de l'inconfort, et des rapports font état d'un risque accru d'infection. De plus, la greffe osseuse peut ne pas s'intégrer correctement, entraînant l'échec du processus d'allongement.

Plus récemment, l'utilisation de tiges magnétiques, avec ou sans armatures externes, a été déployée pour faire face à la perte osseuse fémorale. La procédure consiste à implanter une tige magnétique dans le fémur, qui est ensuite allongé à l'aide d'un dispositif magnétique externe. La force magnétique stimule la croissance osseuse, ce qui entraîne un allongement de l'os au fil du temps. La tige intramédullaire peut être guidée pour corriger la déformation angulaire/maintenir l'alignement avec les cadres spatiaux externes. Cependant, ces cadres sont associés à des infections des voies pin, similaires aux cohortes de cadres d'Ilizarov. L'utilisation de la fixation de plaque avec des tiges magnétiques élimine le risque d'infections du site de la broche tout en offrant des avantages d'alignement des membres.

Une étude de niveau 2 impliquant une revue systématique et une méta-analyse a comparé l'efficacité de l'allongement motorisé interne des membres avec des techniques alternatives. L'étude comprenait 143 membres allongés par la technique d'allongement interne motorisé des membres et 98 membres allongés par d'autres techniques décrites ci-dessus. L'analyse a révélé que la cohorte d'allongement interne motorisé des membres avait significativement moins de complications par rapport à la cohorte des techniques alternatives. Dans toutes les études, les complications infectieuses profondes et superficielles étaient moins fréquentes avec les procédures motorisées d'allongement interne des membres. Sur la base de leurs découvertes, les auteurs ont conclu que les techniques motorisées d'allongement interne des membres sont susceptibles d'être la méthode préférée pour l'allongement des membres à l'avenir en raison de résultats supérieurs et de moins de complications.

Globalement, la prise en charge de la pseudarthrose infectée du fémur nécessite une approche multidisciplinaire qui intègre le débridement chirurgical, l'antibiothérapie et la greffe ou le transport osseux. Il s'agit d'une affection complexe et difficile qui peut entraîner une morbidité importante et une déficience fonctionnelle. Cependant, avec une planification et une gestion appropriées, des résultats positifs peuvent être obtenus, comme le souligne ce cas.